许闲教授三谈“惠民保”

引言

2020年3月，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，明确提出“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”。在《意见》的指导下，2015年即在深圳首现雏形的城市定制型商业医疗保险，终于在2020年搭上了快车道，呈现出全国遍地开花的态势。“低保费、高保额、零门槛”的普惠属性使得“惠民保”迅速成为行业和市场的焦点，各大保险公司和第三方平台纷纷入局，“惠民保”获得爆发式增长。惠民保的统筹级别能否提高？产品是否可持续？是否会代替百万医疗险产品？复旦大学风险管理与保险学系主任、复旦大学发展研究院中国保险与社会安全研究中心主任许闲教授在《中国银行保险报》上发表三篇文章，详述关于惠民保的这三个重要探讨。

1.

“惠民保”统筹级别能否提高？

医疗保险制度的顶层设计

伴随着市场的一路高歌猛进，“惠民保”产品竞争愈发激烈，市场乱象频频出现的同时，关于“惠民保”的质疑和思考也逐渐显现。11月20日，银保监会下发《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知（征求意见稿）》（以下简称《通知》），针对“惠民保”实际经营过程中出现的问题给予指导。

从国家政策层面而言，搭建惠民医保方案，分层次解决医疗民生问题，是完善医疗保障体系进程中重要且必要的探索，符合国家健全多层次医疗保障体系的政策要求，因此，普惠型医疗保险多地开花、覆盖范围不断扩大是发展趋势。然而，“惠民保”产品应否、能否实现统筹安排仍需进一步思考与探索。

统筹层级能否提高

就产品覆盖范围而言，截止到11月5日上线的“惠民保”产品中，绝大多数采用“一城一策”模式，是结合特定城市的经济状况及医保支出情况推出的城市专属“惠民保”产品。同时，保险公司也推出6款“一省一策”的“惠民保”产品，以及两款全国可保的“惠民保”产品。对于部分居民而言，是选择居住城市所推出的“惠民保”产品，还是选择面向全省开放投保的“惠民保”产品，已然成为一个难题。然而，从行业角度而言，承保地域范围的扩大对“惠民保”产品推广和运作所产生的影响仍有待观望，“一省一策”甚至全国可保的运作模式是否可持续，也需要打一个问号。

事实上，银保监会下发的《通知》里就指出该类业务的保障方案需体现地域特征，契合参保群众实际医疗保障需求，且应基于必要的历史数据，结合当地特点，合理预估参保人数规模。这意味着从监管层面而言，该类产品应以城市为开发单位，继续推行“一城一策”模式。

相较于“一城一策”模式，“惠民保”产品进行跨市域的统一承保会使其定价更为粗糙，而一旦产品定价出现偏差，其可持续性也将受到挑战。此外，对于“一省一策”及全国可保的产品而言，相对较广的被保险人地域分布将对产品的风险控制和费用管控提出更高要求，同时也将对服务水平和管理能力提出更大挑战。如果服务及管理落后于产品发展速度，将对产品的社会公信力产生不良影响，甚至波及行业及政府的公众形象，造成不容忽视的消极后果。

因此，相较于“一省一策”甚至“全国可保”的运作模式，“一城一策”模式下的“惠民保”产品将会更好地发挥其在基本医疗保险和大病保险基础上为居民提供补充医疗保障的功能，也能在更大程度上落实好“普惠”的初心与目标。

“中间形态”定位

我国基本医疗保险主要以市为统筹单位，由于各地人口年龄结构及医疗费用分布存在一定差异，每座城市的医保目录并不全然相同；各地统筹医保资金的能力及资金筹措方式均有所不同，加之城市与城市之间的经济实力存在差异，每座城市的基本医保赔付标准也有一定差别，医保报销的起付线及最高支付限额不尽相同。同时，由于各地经济发展水平不同，居民对商业医疗保险的认知和接受度以及对价格的敏感程度也有所不同，同样一款产品，在不同地区的参保率可能会存在较大差别。

“惠民保”产品的设计与运作与各地医保目录、医保支出情况等密切相关。从责任范围角度而言，目前已推出的“惠民保”产品主要提供医保内住院和特殊门诊保障以及医保外特定高额药品保障，住院及特殊门诊保障的赔付责任范围与医保目录范围保持一致；从赔付金额角度而言，“惠民保”将对被保险人的住院及特殊门诊费用在经过基本医保、大病保险报销后剩余的医保内自付部分扣除一定免赔额后按比例赔付。对于不同城市的居民，由于其基本医保和大病保险的报销范围及额度有所不同，“惠民保”承担的赔付责任也将有所差异。“惠民保”的未来发展要立足衔接基本医疗保险和商业健康保险的“中间形态”，有效链接民众的健康保险需求和健康保险缺口。

2.

“惠民保”产品是否可持续？

“惠民保”的“低保费、高保额、零门槛”普惠属性决定了保险公司应秉持“保本微利”的原则经营该业务，尽可能让利消费者；但“惠民保”仍为商业保险而非政策性保险，这种全新的产品形态也对其按照商业保险经营规律进行运作提出了一定的挑战。

“惠民保”的市场属性与政策属性难以兼顾

目前大多数地区的“惠民保”产品，政府只进行中层或浅层参与，仅在数据上提供一定支持或进行场外指导及宣传，而在投保支付方式上，仍需投保人自主参保缴费，大部分城市不可从个人医保账户中进行划扣。这种支付方式并不利于提高普通居民的参保积极性，对于身体健康的群体而言，有可能因为投保方式繁琐、保险意识相对薄弱等原因放弃参保；对于年龄较大或健康状况不佳的群体而言，商业健康险市场较高的投保门槛致使其“无保可投”，因此该群体更愿意通过投保“惠民保”以获得一定的医疗保障，这就增加了保险公司所面临的逆选择风险。对于保险公司而言，非标体占比的升高意味着更高的赔付风险，加之“惠民保”产品件均保费较低，对保险公司在该业务上的风险管理和控费能力提出了更高要求。

在此情况下，保险公司可能会通过提高保费或降低保障的方式来规避风险，以保证产品的持续经营。然而，如果提高保费，使得保费超出居民的心理预期，必然会对参保率造成一定影响；同时，提高保费或降低保障，均会降低产品吸引力，这有可能使得低风险人群由于获得感不强而退出，覆盖率降低的同时，保险公司面临的风险将更为集中，逆选择风险进一步升高，由此可能形成恶性循环；如果赔付成本居高不下，经营成本无法控制在合理水平，保险公司将有可能出现拖赔惜赔现象，甚至退出普惠保险市场，这将对“惠民保”产品乃至整个健康险行业造成不良影响。

参保率低且个人账户扣除需兼顾居民投保意愿

根据目前可获得的参保情况来看，“惠民保”产品的覆盖率并不尽如人意。尽管所有产品的投保对象均为各地基本医保参保人，几乎不设投保门槛，且相比其他商业健康险产品保费更为低廉，吸引力更足，但不同地区的实际参保人数从几十万到几百万不等，参保率大多不足10%。对于普惠类型的保险而言，其能持久运行的重要基础即足够广的覆盖面和可持续的筹资机制，而在目前较低的参保率下，保险产品将无法合理分摊风险，加之产品本身保费较低、逆选择风险较高，这些因素均为产品的持续经营埋下了一定隐患。

也有部分城市为了解决参保率低的问题，采取了从个人医保账户扣除的方式。然而，个人医保账户作为居民自己的财产，直接个账扣除尽管可以解决参保率不高的问题，但是对于不愿意购买保险的群体和已经拥有足额保险、高端医疗的人群并不友好。因此，即便是采用个账扣除模式的城市，“惠民保”运营主体也应该让居民享有足够的知情权、拥有足够的保险犹豫期和自主决定使用个人账户资产的权利。

商保公司运营的底层逻辑在于数据与二次开发

“惠民保”的推出得到了保险公司、保险中介机构和相关健康管理平台的积极追捧。一方面，相关主体认识到“惠民保”的积极意义与社会价值，希望推动商业保险机制更好地助力我国健康管理体系的建设；另一方面，“惠民保”背后投保人的数据价值也是相关主体关注的重要内容。随着保险科技的发展，通过政策性安排的惠民保险不仅可以提高商业保险的覆盖率，同时与消费者的首次链接将开启后续可能的合作与消费。

“惠民保”的雏形——2015年，深圳市推出重特大疾病补充医疗保险，自上线以来一直处于亏损状态，赔付率一度高达136%。但这款普惠型产品之所以能一直走到今天，并且已经达到50%以上的参保率，与其承保公司平安养老对客户的二次开发有关。虽然平安养老在这款产品上本身获得的保费规模一般，但通过对普惠保险客户资源的获取和开发，平安养老拓展了约3000万元规模的百万医疗险和重疾险等业务。这也为其他地区“惠民保”产品的持续经营提供了新的思路，通过“惠民保”实现对客户资源的获取并进行二次开发，以带动其他商业保险产品的销售，也许是维护“惠民保”可持续性的另一个可行切入点。

3.

“惠民保”是否会代替百万医疗险产品？

近年来，百万医疗险可谓是健康险市场中的“网红产品”，其保费低、保额高、保障全面等特点使得消费者对其尤为青睐。而同为医疗险的“惠民保”，在保额与百万医疗险相近的同时，其保费更加低廉，投保门槛也更低，这引发市场猜测：“惠民保”是否会代替百万医疗险产品？

百万医疗险的“不保”与“惠民保”的“保”

相比于“惠民保”，百万医疗险在展业过程中面临的一大问题为其极高的投保门槛。首先，百万医疗险对被保险人的年龄和职业均有限制，通常只对0-60周岁的被保险人予以承保，60周岁以上的老年人将无法获得百万医疗险的保障；而百万医疗险不予承保的特殊职业种类覆盖范围较广，其中不乏搬运工人、沿海养殖工人、营业用货车司机、交通警察等从业人员不在少数的职业。其次，百万医疗险产品的不保既往症通常多达40种以上，其中包括胃溃疡、椎间盘突出等现代生活方式下发病率不断攀升且较为常见的疾病，这使得相当大数量的群体在投保百万医疗险或申请理赔时将会遇到障碍。而百万医疗险产品通常又有极为严格的健康告知要求，且多数产品不支持人工核保，在智能核保的模式下，投保人如稍不符合健康告知要求，即会被拒保。再次，百万医疗险的保费随着被保险人的年龄、性别以及有无社保保障而变动，以有社保保障的30岁男性为例，其保费通常在300-400元；而未参加社保且年龄较长的投保人，年保费可达4000元以上，投保必要性以及投保人的投保动力将大大下降。

上述原因极大抬高了百万医疗险的投保门槛。相比之下，“惠民保”几乎为“零门槛”，对于投保人的年龄、职业等均无限制，只要是当地社会医疗保险参保人即可投保，不保既往症也相对较少。因此，对不符合百万医疗险或其他商业健康险投保条件而被拒保的群体而言，“惠民保”无疑是获得高额医疗保障的最优选择，这也更能体现出“惠民保”的“普惠”特性。从这个意义上而言，“惠民保”的出现将覆盖百万医疗险覆盖不到的群体。

对于符合百万医疗险投保条件，但保费预算有限而犹豫是否投保的健康群体而言，“惠民保”所具有的与百万医疗险相近的保障额度以及相对更为低廉的保费为该群体提供了更符合其消费预期的可选项。由于保险条款较为复杂，涉及的医疗费用赔付也具有一定专业性，投保人可能不会对百万医疗险和“惠民保”的保障内容做深入分析与比较，加之“惠民保”产品往往有政府背书，公信度更高，投保人往往会根据“保费低、保额高”所造成“高性价比”的直观印象选择“惠民保”。从这个角度而言，短期内“惠民保”的确有可能对百万医疗险的潜在用户规模造成一定冲击。

“惠民保”的“局限性”是百万医疗险继续发展的基础

从产品本质来看，“惠民保”与百万医疗险仍存在着显著不同，对消费者而言，二者并非“替代”关系。相比于百万医疗险，“惠民保”的局限性在于大多数产品仅对基本医保范围内的住院医疗费用以及医保外的特定药品医疗费用进行赔付。事实上，对于大部分不幸罹患大病的被保险人而言，医保范围内的手术及住院费用并非其高额医疗费用的主要来源，且这部分费用经过基本医保和大病保险的两次报销，自付部分已经降到了相对较低的水平，加之“惠民保”设置有较高的免赔额（通常为2万元），其可报销的范围较为受限，能为被保险人分担的经济压力在大多数情况下也往往不够显著。而在患病居民的高额医疗费用中，有相当部分是由于昂贵的癌症靶向药、进口特效药及罕见病用药等产生的，长期的药物治疗、康复治疗和护理治疗所需费用以及收入中断带来的经济压力，才是一场疾病压垮一个家庭最为重要的原因。而这些价格昂贵的药物往往不在医保目录范围内，也因此“惠民保”无法对这部分费用进行报销与补偿。尽管多数“惠民保”产品对若干种常见大病所需医保目录外的特药也提供了一定保障，但该保障能否发挥其预期效用仍有待观望。回看2019年健康险市场的新星特药险，事实上并未激起太大波澜，就目前的市场表现而言，需要特药赔付的情况可能并没有产品开发者预期得多，也并未有效缓解“用药贵”的难题。因此，“惠民保”中加入的特药保障能发挥出多少价值，也许也并没有想象中乐观。另外，虽然“惠民保”几乎不设置投保门槛，所有社保参保人均可投保，但绝大多数“惠民保”产品中仍有不保既往症的规定，患有这些既往症的被保险人即使可投保，也无法对既往症及其并发症所产生的医疗费用进行报销。而在“惠民保”的投保过程中，由于互联网在线销售的形式，投保人往往不会注意到这一点，这也为理赔纠纷埋下了隐患。

相对于上述“惠民保”的劣势，百万医疗险则具有其不可替代的优势。虽然保费相较“惠民保”较高，但这也意味着百万医疗险能够提供的保险保障更为全面。百万医疗险的赔付不对社保目录内外的费用加以区分，对于被保险人自行承担的、符合保险条款规定的合理且必要的医疗费用，扣除免赔额后，在保险金额内均按照一定比例进行赔付，这其中既包括膳食费、护理费、药品费等医保内外的住院费用，也包括门诊手术及与特定治疗方法相关的治疗费用等，可报销费用范围远远超过“惠民保”。因此，从产品提供的保障范围来看，相较于“惠民保”，百万医疗险仍有其不可被替代的作用。

因此，“惠民保”将不会替代百万医疗险。于消费者而言，“惠民保”最大的意义在于其零门槛的投保条件使得被百万医疗险拒保的群体可以从“惠民保”中获得较高额度的医疗保障，但由于“惠民保”本身的保障范围有限，对于可以投保百万医疗险的群体而言，百万医疗险可能是更为全面与优质的保障选择。

“惠民保”与百万医疗险的未来发展

于保险公司而言，“惠民保”和百万医疗险也有不同的产品定位。自2016年众安在线“尊享e生”产品问世以来，市场反响良好，各大保险公司纷纷推出各自的百万医疗险产品，丰富产品结构的同时，百万医疗险也成为健康险保费收入的主要来源之一。另外，大多数百万医疗险产品附加有肿瘤特药等增值服务以及咨询康复等健康服务，也为各保险公司延长业务链、布局大健康产业提供了新的切入点。

但是，从保险公司自身经营而言，随着中小险企的崛起以及互联网保险公司的加入，近年来健康险市场竞争已进入白热化阶段。对于百万医疗险等健康险产品，由于产品同质化较为严重，价格竞争又已压到极限，一二线城市中产群体对相关产品的需求已经有了趋于饱和的态势，因此，布局下沉市场是行业发展一个新的突破口。而“惠民保”的“低保费、高保额”特点更符合下沉市场目标客群的经济状况以及追求高性价比的消费心理，也因此比其他商业健康保险更容易进行推广布局，加之行业内目前对“惠民保”市场规模估计乐观，从该角度而言，保险公司是有意愿通过“惠民保”产品布局下沉市场的。

另外，相较于“惠民保”本身带来的保费收入，其衍生意义或许更为重要。首先，保险公司可通过“惠民保”产品获取新的客户资源并进行二次开发，以带动其他保险产品的销售；其次，作为基本医疗保险和商业健康保险之间的过渡产品，“惠民保”的设计、推广离不开政府的指导与支持，因此，通过该产品的开发可进一步深化与政府的合作，建立良好的政企关系；再次，由于其“普惠”性质，“惠民保”将有利于保险公司塑造良好的企业形象，也将对强化群众保险意识、普及保险知识起到一定的推动作用。

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